Век доказательной медицины

В данный момент во всем мире вопрос вакцинации от коронавируса стоит на первом месте. Вопрос чрезвычайно актуальный и важный. Он волнует без преувеличения всех жителей земного шара. Мы находимся в ситуации, когда надо адекватно отвечать на пандемию Ковид-19, а самое главное – сделать все от нас зависящее, чтобы защитить себя и своих близких от этой инфекции. 

Волнующие всех вопросы вакцинации мы обсудили с доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом Российской академии наук Михаилом Ивановичем Михайловым, заведующим лабораторией вирусных гепатитов Научно-исследовательского института вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова, научным руководителем института молекулярной и персонифицированной медицины  Российской медицинской Академии непрерывного профессионального образования Минздрава России.

 – Михаил Иванович, пожалуйста, объясните подробно как устроено новое поколение вакцин? 

– Хочу несколько расширить ответ и остановиться не только на новых вакцинах, но и на традиционных старых. 

Давайте мы себе представим, что полтора года тому назад, мы, и не только мы с вами, а все граждане, так же как и учёные-исследователи, которые работают над вакцинами, не знали о существовании этой инфекции. Covid-19 ворвался в нашу жизнь неожиданно. 

По меркам изучения и создания профилактических препаратов прошло очень мало времени. Поэтому, тот прогресс, который мы имеем на сегодняшний день, чрезвычайно важен. Пандемия требует быстрого противодействия. 

Есть два направления противодействия инфекции. Одно из них – санитарные меры. Они чрезвычайно важны, и, кстати говоря, с помощью этих методов Китайская народная республика справилась с инфекцией, так же, как и Корея. Второе – это создание специфических препаратов – вакцин. Были применены все возможные подходы к созданию вакцин, в том числе и используемые для создания классических вакцин. 

– Что такое классические вакцины, так называемые инактивированные вакцины?

– Не могу не заметить, что я говорю с Вами, журналистом, который сейчас работает в Великобритании. А Великобритания – родина первой вакцины. Это была вакцина против оспы, созданная в 1796 году. Но это к слову.

Для профилактики Ковид-19 применяются так называемые цельновирионные вакцины. Они  бывают инактивированные, а бывают живые – аттенуированные. Каждый из этих препаратов и  методов их изготовления имеет свои преимущества и свои недостатки. Для их получения берут вирус, непосредственно вызывающий заболевание, от больных людей; он размножается на клеточных культурах,  инактивируется, затем добавляется адъювант, который усиливает иммунный ответ, и этот препарат, в качестве вакцины, вводится человеку. Такие вакцины имеют огромное значение, потому что несут в себе все антигены, которые имеются у вируса. И на них у человека вырабатываются антитела, которые защищают его от возможного заражения.     

Новое поколение вакцин основано на научных достижениях молекулярной биологии и вирусологии, полученных в последние годы. Их несколько. Есть векторные вакцины – когда используется вектор, который несёт ген коронавируса (цельный вирус здесь не используется), отвечающий  за синтез одного из белков вируса,  на который вырабатываются основные защитные антитела. Этими вакцинами невозможно заразить человека коронавирусной инфекцией. К векторным вакцинам, относятся: российская вакцина Спутник-V, препараты фирм АстраЗенека (Великобритания) и Johnson & Johnson (разработки США и Нидерландов). Смысл их заключается в том, что используется носитель (вектор), несущий кусочек нуклеиновой кислоты коронавируса, отвечающий за выработку  самых нужных человеку антител к так называемому “спайс белку” – тем самым шипам “короны” (отсюда и название по аналогии с короной – коронавирусная инфекция), которые имеет сам вирус. Вопрос в том, какой для этого использовать носитель. Разработчики вакцин пользуются разными носителями. В Спутнике-V в качестве носителя используют аденовирусы человека, а в вакцине «АстраЗенек» – аденовирус обезьян. Это позволяет не получить сильный ответ непосредственно на носитель.  Обычно для таких вакцин используется двукратное введение, так называемое бустерное введение, когда через несколько недель человек получает вторую дозу вакцины.

Векторные вакцины имеют несколько преимуществ по сравнению с другими вакцинами: при их производстве нет необходимости работать с живым вирусом SARS-COV-2; имеется предшествующий опыт использования  векторного подхода в производстве вакцин для борьбы с другими инфекциями (например против Эболы); технологический процесс позволяет, при необходимости, вносить быстрые изменения в вакцину; возможность  крупномасштабного производства (сейчас по этой технологии различные фирмы выпускают десятки миллионов доз вакцины)

И ещё одно из важных положений при использовании векторных вакцин. Сегодня получены новые научные знания, которые могут быть выявлены только при массовом их применении. Их учёт должен стать залогом успешной борьбы с коронавирусной инфекцией человека.

Другие вакцины – это ДНК-вакцины и РНК-вакцины.  Первые из них основаны на плазмидной ДНК, которая может синтезироваться в бактериях. Эти вакцины содержат промотор,  т.е. участок РНК, играющий ключевую роль в старте и интенсивности работы гена, несущего информацию  только об активном «спайс белке», вызывая выработку антител, которые в свою очередь защищают нас от инфекции. По данной схеме вакцинные препараты против Ковид-19 выпускают такие фирмы как: Inocio Phamaceuticals США/Южная Корея; Zydus Cadila Индия и др.

Возможным недостатком таких вакцин может стать их более низкая иммуногенность.

РНК-вакцины. Также как в ДНК-вакцинах, информацию о необходимых белках, на которые будут выработаны  антитела доставляют в клетки  при помощи мРНК или самореплицирующейся РНК. Вакцины, полученные по этой схеме, выпускают фирмы: Pfizer (США), Moderna (США), BioNTTech (Германия), Fosun (Китай) и др.

Вакцинная РНК попадает в клетку, когда делают внутримышечный укол. Вокруг укола клетки начинают вырабатывать вакцинные антигены. Самое важное, что в дальнейшем введённая  РНК разрушается и быстро уходит из организма, в то время, как организм начинает сам производить защитные антитела.

 Это принципиально новые вакцины, и опыт их применения ещё недостаточен. И ещё одно из свойств вакцины, которая тормозит их применение – необходимость очень низких температур для их транспортировки.

Существуют также рекомбинантные вакцины, для создания которых синтезируются определённые фрагменты ДНК коронавируса, несущие информацию о белках, которые уже используются в качестве вакцинного препарата. Разнообразие схем их получения позволяет выбрать наиболее приемлемые для массового производства вакцин против Ковид-19. Преимуществами этих вакцин являются: отсутствие необходимости работы с живым вирусом; возможность массового производства; стабильность при хранении, а также наличие опыта в производстве таких вакцин для профилактики других инфекционных заболеваний. Сегодня рекомбинантные  вакцины выпускаются несколькими фирмами в различных странах мира, например вакцина ЭпиВакКорона, Центр Вектор, Россия.

– Почему же так много разных вакцин? 

– В начале пандемии было принято абсолютно правильное решение как во Всемирной организации здравоохранения, так и в России не  концентрироваться на какой-то одной вакцине, потому что важно было быстро получить препарат и начать его использовать.

По данным Всемирной организации здравоохранения на сегодняшний момент существует более 200 различных подходов к созданию вакцины против Ковид-19. Есть в научных разработках и вакцины, которые в основном активируют клеточный иммунитет, что чрезвычайно важно. Наш иммунитет состоит из двух частей – из гуморального иммунитета, ответственного за антитела, о которых мы говорили, и клеточного иммунитета. Все 200 вакцин, конечно, не войдут в практику. Из них останется где-то 15, каждая из которых имеет свои особенности.

– Почему удалось так быстро создать аденовирусные векторные вакцины? 

– Потому, что для этого уже была создана платформа – такие вакцины использовали против возбудителей разных инфекций, в частности, для Эболы, гепатитов и других инфекционных заболеваний. По классической схеме внедрения вакцинные препараты должны пройти несколько этапов испытания. Первый этап – это доклиническое испытание, потом испытание на добровольцах, а только после этого – расширенное испытание. Мы должны понимать, что испытания ведут к постоянному накоплению опыта и выявлению негативных проявлений при вакцинации. Они возникают не так часто, в некоторых случаях  это может быть всего один случай на миллион человек.  Но всё это надо выяснить, и мы должны знать об этих случаях.

Почему обратились к новым вакцинам? Они позволяют быстро наладить их производство в большом количестве. А сейчас надо обеспечить вакциной весь земной шар.

– Почему использование новых вакцин вызывает столько споров?

– Потому, что человечество боится негативных явлений. Сейчас нельзя сказать, что испытание закончено в полной мере. Обычно должно пройти несколько лет до того, как мы начинаем использовать вакцину. Но у нас этого времени нет, и поэтому мир пошёл другим путём. То есть, мы с вами становимся участниками этого испытания. И в России, и во всем мире, несмотря на то, что получено разрешение на медицинское использование препаратов, мы все продолжаем участвовать в этих испытаниях. 

Когда я готовился к нашей встрече, то посмотрел процент заболеваемости в Великобритании. К счастью, сейчас он намного ниже, чем несколько месяцев назад. Если в январе заболевших было около 70.000 человек в день, то на сегодняшний день – около двух тысяч. Это, конечно, замечательно, а самое главное, что процесс вакцинации запущен. Все вакцины зарегистрированы и могут быть использованы в Великобритании. И более 37 млн. человек уже провакцинированы, а это ни много ни мало 8,6% населения. Сейчас уже эта цифра приближается к 40 млн. Процесс идёт. 

– Коронавирус мутирует, появляются новые штаммы, и вакцины, которые были разработаны ранее, не эффективны. Так ли это или заблуждение?

– Это не заблуждение, это очень правильный вопрос. Потому что главная движущая сила прогресса – скептицизм. Дело всё в том, что РНК-вирусы очень изменчивы, и коронавирус тоже изменчив. К счастью, он менее изменчив, чем многие другие РНК-вирусы. Например, грипп меняется каждый год. И здесь очень важно понять стратегию, которую имеет вирус – вирус не стремится убить человека, ему нужна оболочка, в которой он может существовать. Вирусы меняются постоянно. Выживают те, кто лучше приспосабливается.

Может сложиться ситуация, когда мутация вызывает более тяжелое течение болезни. Но «британский» штамм не вызывает утяжеления течения болезни. Согласно данным на сегодняшний день, по Великобритании за прошлые сутки погибло 20 человек. Конечно, это трагедия, но это не те цифры, когда в день погибало по 2000 человек. «Британский» штамм приводит к более интенсивному распространению вируса, поэтому он и выживает. Кстати говоря, по последним данным в России также выявлена циркуляция «британского» штамма, он и здесь быстро распространяется. Более интенсивная репликация, размножение вируса приводит к большему количеству заболевших. 

Есть ещё два важных показателя для новых штаммов – это показатель заболеваемости и показатель смертности при коронавирусной инфекции. Пока «британский» штамм не приводит к увеличению смертности и утяжелению процесса болезни, что чрезвычайно важно. 

Естественно, что во всем мире, и в России тоже, создана система научно-исследовательских центров, которые занимаются секвенированием,  т.е определением последовательностей РНК различных изолятов. Если будет найден более агрессивный штамм, а возникновение более агрессивных штаммов нельзя исключить полностью, то, возможно, будет необходимо изменить саму вакцину. Так, Институт Гамалия заявляет, что очень быстро может внести изменения в эту платформу и наладить производство новых вариантов вакцины в течение буквально нескольких дней, если это будет необходимо. Но это прерогатива специалистов, а мы должны вакцинироваться теми вакцинами, которые есть. 

Наша жизнь сводится к тому, что мы все время сравниваем одно с другим и определяем риски. Если на одну чашу весов поставить риски, спровоцированные болезнью – не дай Бог умереть или тяжело перенести болезнь с последствиями, а мы всё больше и больше узнаём о постковидном синдроме, а на вторую чашу – риски вакцинации, то я считаю, что разумный человек должен выбрать второй вариант. Надо для себя чётко решить, что мы хотим больше – заболеть и умереть или вакцинироваться и, возможно, при этом получить неблагоприятные последствия вакцинации. 

– Какую же вакцину выбрать? 

– Я еще раз хочу подчеркнуть, что все вакцины зарегистрированы национальными комитетами и могут применяться на территории данной страны.

Мы  читали сообщения об образовании тромбов после вакцинации препаратом фирмы АстраЗенека. Но ВОЗ посчитал, что количество случаев тромбоза, вызванного вакциной составляет всего 0,0001%. Кто должен сказать, какой вакциной лучше прививаться именно Вам? Об этом нужно говорить со своим лечащим врачом, который оценит,  есть ли у Вас сопутствующие заболевания, есть ли у Вас противопоказания от вакцинации.

– Надо ли вакцинироваться повторно? 

Существуют тесты для обнаружения антител, благодаря которым можно определить, есть ли у вас защитные антитела. Нужно заботиться о себе, о своих близких и знать о том, что для здоровья нужно выбирать вакцинацию. Ответ на этот вопрос даёт возможность жить спокойно. Но это не значит, что после вакцины не нужно себя беречь и не беречь окружающих. Необходимо соблюдать масочный режим, даже тем, кто уже вакцинировался. Должно пройти 2-3 недели, чтобы произошла выработка антител. И я бы советовал исключить посещения массовых мероприятий. Лучше болеть за любимые футбольные команды, сидя дома перед экраном, а не бежать в ближайший паб после забитого гола.

И ещё – давайте слушать специалистов, а не тех кто где-то и что-то сказал. Будем помнить о том, что мы живём в век доказательной медицины.