Хондропротекторы: работают ли глюкозамин и хондроитин?

Есть препараты, вокруг которых медицина давно расставила все точки над i. А есть глюкозамин и хондроитин. Их продают десятилетиями, они занимают целые полки аптек, входят в состав капсул «для суставов», рекламируются спортсменами и людьми старшего возраста. Казалось бы, если человечество столько лет глотает эти таблетки, вопрос об их эффективности должен быть давно закрыт. Но нет: спор продолжается с удивительным упорством.

Сама идея выглядит очень убедительно. Суставной хрящ содержит сложные молекулы, в частности протеогликаны, а глюкозамин и хондроитин связаны с их структурой. Отсюда родилась чрезвычайно привлекательная логика: если хрящ изнашивается, дадим организму вещества, из которых он строится, и поможем его восстановить. Это примерно как обнаружить трещину в кирпичной стене и заказать грузовик кирпичей. Проблема лишь в том, что человеческий сустав устроен несколько сложнее стены.

Глюкозамин представляет собой аминосахар, участвующий в синтезе ряда соединений организма. Хондроитинсульфат — крупная молекула, входящая в состав хрящевой ткани и помогающая ей удерживать воду. Именно поэтому оба вещества когда-то получили эффектное название «хондропротекторы», то есть буквально защитники хряща. В английской медицинской литературе это слово используют гораздо реже. Там обычно говорят о SYSADOA — симптоматических препаратах замедленного действия для лечения остеоартрита, что звучит, согласитесь, менее героически.

И вот здесь возникает первый сюрприз. Британский NICE, определяющий стандарты лечения для NHS, рекомендует не предлагать глюкозамин пациентам с остеоартритом. Формулировка довольно недвусмысленная: убедительных доказательств пользы нет. При анализе исследований специалисты NICE обнаружили знакомую картину: небольшие и менее качественные работы часто показывали хороший результат, а крупные и более строгие исследования — гораздо менее впечатляющий.

Особенно слабо глюкозамин выглядит в независимых исследованиях. Анализ индивидуальных данных более чем 1600 пациентов показал, что он не превосходил плацебо ни по уменьшению боли, ни по улучшению функции сустава через три месяца и даже через два года. Исследователи пытались найти особую группу счастливчиков — например, людей определённого возраста, веса или с более выраженным артрозом, — которым глюкозамин помогал бы заметно лучше. Такой группы обнаружить не удалось.

У хондроитина биография несколько интереснее. Некоторые метаанализы находят небольшое, но статистически заметное уменьшение боли и улучшение функции коленного сустава. В одном анализе снижение боли по 100-миллиметровой визуальной шкале составляло примерно 8 мм по сравнению с плацебо. Математически разница существует, но пациент вполне может спросить: заметит ли её его колено? Вот здесь статистическая значимость начинает довольно неловко знакомиться с клинической значимостью.

В 2024 году вышел ещё один систематический обзор 25 рандомизированных исследований. Хондроитинсульфат в нём действительно уменьшал боль и несколько улучшал функцию. Глюкозаминсульфат показал возможное влияние на сужение суставной щели, которое используют как один из показателей прогрессирования артроза. Однако комбинация глюкозамина с хондроитином, которую особенно любят производители добавок, не продемонстрировала значительного улучшения ни боли, ни функции. Иногда два спорных средства вместе не превращаются в одно убедительное.

Есть и более свежие анализы, которые выглядят для этих препаратов заметно благоприятнее. В метаанализе 21 рандомизированного исследования препараты этого класса немного улучшали боль и функцию при артрозе колена. Поэтому утверждать, что наука окончательно доказала их полную бесполезность, тоже было бы слишком категорично. Скорее перед нами типичный случай, когда эффект, если он существует, небольшой, неодинаковый в разных исследованиях и сильно зависит от того, какой именно препарат изучали.

Последнее обстоятельство особенно важно. Под словом «глюкозамин» скрываются разные вещества. Есть глюкозамина сульфат, глюкозамина гидрохлорид и различные коммерческие смеси. С хондроитином ситуация аналогичная: концентрация, чистота и технология производства отличаются. Некоторые европейские специалисты утверждают, что положительные результаты характерны прежде всего для фармацевтического кристаллического глюкозамина сульфата и фармацевтического хондроитинсульфата, а переносить эти результаты на банку пищевой добавки из супермаркета нельзя.

Отсюда выросла одна из главных интриг всей истории. Европейские рекомендации в отношении этих препаратов традиционно были несколько благосклоннее британских и американских, особенно когда речь идёт о стандартизированных фармацевтических формах. Американский колледж ревматологии, напротив, выступает против использования глюкозамина при артрозе коленного, тазобедренного и кистевых суставов, а рекомендации по хондроитину зависят от конкретного сустава. Получается довольно необычная ситуация: один и тот же пациент может получить разные советы в Лондоне, Париже и Нью-Йорке, причём все врачи будут ссылаться на доказательную медицину.

Есть ещё один любопытный сюжет — спонсирование исследований. Положительные результаты исторически чаще встречались в работах, связанных с производителями препаратов, тогда как независимые испытания обычно были менее оптимистичны. Сам по себе промышленный источник финансирования, конечно, не превращает исследование в подделку. Но когда эффект и без того невелик, различия в дизайне исследования, выборе пациентов и статистической обработке начинают иметь огромное значение.

При этом глюкозамин и хондроитин обладают одним серьёзным преимуществом: для большинства людей они относительно безопасны. Именно это во многом объясняет их удивительное долголетие. Человек принимает таблетки три месяца, колено стало немного меньше болеть — возможно, препарат помог, возможно, помогли упражнения, снижение веса, изменение нагрузки или обычные колебания симптомов. Поскольку серьёзных побочных эффектов обычно не возникает, эксперимент кажется вполне безобидным.

Совсем безобидными эти средства, однако, считать нельзя. Глюкозамин способен влиять на уровень глюкозы в крови у некоторых людей. И глюкозамин, и хондроитин могут повышать риск кровотечения при совместном применении с варфарином. Людям, принимающим антикоагулянты, имеющим диабет, беременным или кормящим женщинам лучше не проводить подобные эксперименты без обсуждения с врачом или фармацевтом.

А что насчёт главного обещания — восстановления хряща? Здесь энтузиазм стоит особенно умерить. Достоверных доказательств того, что обычные добавки с глюкозамином и хондроитином способны заново отрастить изношенный суставной хрящ, нет. Даже исследования, обнаруживающие небольшие изменения суставной щели, совершенно не означают, что повреждённое колено каким-то образом стало молодым. Формула «питает и восстанавливает хрящ» звучит гораздо лучше в рекламе, чем в современной ревматологии.

Есть еще и забавный парадокс. Для суставов намного убедительнее доказано действие совершенно бесплатного средства, которое нельзя положить в красивую коробку: физических упражнений. NICE считает лечебную физическую активность одним из основных методов лечения остеоартрита. Укрепление окружающих сустав мышц, регулярное движение и снижение веса при его избытке способны уменьшить боль и улучшить функцию гораздо убедительнее большинства «суставных комплексов».

Так пить или не пить? Если речь идёт о профилактике у здорового человека с расчётом «сохранить хрящи», убедительных оснований тратить деньги практически нет. Если уже есть остеоартрит и хочется попробовать глюкозамин или хондроитин в дополнение к нормальному лечению, это не выглядит совершенно бессмысленным экспериментом, особенно для хондроитинсульфата. Но ожидания должны быть скромными: возможное облегчение боли, а не строительство нового сустава.

Разумный компромисс выглядит довольно прозаично. Можно выбрать стандартизированный препарат с чётко указанным составом, принимать его ограниченный период и заранее решить, по какому признаку будет оцениваться результат — например, боль при ходьбе или способность пройти определённое расстояние. Если через два-три месяца заметной разницы нет, продолжать годами «потому что суставам всё равно полезно» особого смысла не видно.

Глюкозамин и хондроитин поэтому трудно объявить ни чудом, ни грандиозным обманом. Скорее это вещества с правдоподобной биологией, относительно хорошей безопасностью и весьма скромной доказательной базой. Хондроитин выглядит немного убедительнее глюкозамина, отдельные фармацевтические формы — убедительнее случайных добавок, а обещание восстановить хрящ — значительно убедительнее самого доказательства.

И потому ответ на вопрос «пить или не пить?» неожиданно прост. Можно не пить — современная медицина ничего важного от этого не потеряет. Можно попробовать при артрозе, если нет противопоказаний и стоимость не беспокоит, но относиться к этому стоит именно как к пробе симптоматического средства. А деньги, время и надежду в первую очередь разумнее вложить туда, где доказательств намного больше: движение, мышцы, контроль веса и грамотное лечение боли.